Становище на НСЧБ за МС Качествени индикатори

Становище МС Качествени индикатори на НСЧБ 28,08,2015.pdf

ДО

МИНИСТЪРА НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО

Д-Р ПЕТЪР МОСКОВ

СТАНОВИЩЕ

От Национално сдружение на частните болници,

Представлявано от Председателя на Управителния съвет

Д-р Явор Дренски

1. По философията на наредбата

Идеята за въвеждане на индикатори за качество в системата на здравеопазване по принцип е добра. С предлаганата наредба е направен опит за въвеждане на такива индикатори. Опитът е неуспешен.

По съществото си са въведени редица медико-статистически показатели, неизчерпателно, но избирателно, които са наречени индикатори за качество. Тези показатели би следвало да са предмет не на тази наредба, а на наредба №1 от 2013 г. за предоставяне на медико-статистическа информация и на информация за медицинската дейност на лечебните заведения.

За да бъде един показател индикатор, той следва да има скала за сравнение, каквато в нито един от случаите не е посочена, тоест изброените медико-статистически показатели не са индикатори по своето съдържание, макар да са наречени така.

Това води след себе си до липса на оценъчен критерий, без който изброяването на показателите няма смисъл.

В мотивите на предлагания нормативен акт не се посочва защо точно тези „индикатори“ са избрани, а в част от случаите не се вижда връзката между даден показател и качеството на медицинската помощ.

Макар да се сочи, че целта на нормативния акт е да се защити правото на пациента на качествено лечение, с едно изключение, нормативния акт няма отношение към тези права. Например, основополагащият въпрос за информираното съгласие, изобщо не е засегнат. Така написана, наредбата касае единствено взаимоотношения между администрацията и част от лечебните заведения.

Като основен и непреодолим дефект на проекта е концептуално погрешното интерпретиране на качеството като резултат. Предметът на стандартите за качество е процесът на достигане на резултата, а не самият резултат. Ето защо индикаторите трябва да оценяват процесите, да са показател за правилното и последователното им извършване.

2. По формата

Приложение №1 няма форма на нормативен акт. По начина на описание прилича по-скоро на извадка от учебно помагало по здравен мениджмънт или публична презентация, отколкото на последователни и логически свързани норми.

Допуснати са поредица от ненужни повторения на изисквания за спазване на ISO и БДС стандарти. Многократно и напълно ненужно се вписват изисквания за спазване на действащи закони (например Закона за защита на личните данни).

3. По съдържанието

В член единствен т.1 се изчерпва съдържанието на нормативния акт, поне ако се съди по начина, по който е озаглавен, а именно „С тази наредба се утвърждават:

Медицински стандарт “Индикатори на системата на здравеопазването ” съгласно приложение №1;“. Следователно точки от 2 до 6 са извън предмета на наредбата, което поставя въпроса за правното им основание, логическата и правно-организационна връзка по между им.

С наредбата се въвеждат изисквания към специалисти по „информатика и специализанти по информатика“, което е извън делегацията на закона. Въведени са изисквания за брой такива немедицински специалисти, очевидно емпирично определен, спрямо броя на разкритите легла, което не винаги е свързано с качеството на обема работа. Въведени са изисквания за назначаване на статистик и дори на технически сътрудник?!? Определена е квадратура и брой помещения за информационното осигуряване на дейността на болницата, а априори е изключена възможността да се аутсорсва дейността. Това по същество е архаична представа за информационните технологии далеч от модерните достижения. Посочените изисквания за сигурност на данните (криптиране и парола) показват елементарно и непрофесионално отношение към проблема със сигурността на данните при това без никаква гаранция за съвместимост и взаимодействие. Съвременните технологии предлагат множество инструменти и стандарти за защита на данните, докато в наредбата виждаме само общи рамки.

Описан е ред за получаване на достъп до личните данни, което от една страна е извън обхвата на чл.6 от ЗЛЗ, а от друга е различно от определения със ЗЗ ред.

Неясно защо и по какви критерии едни от показателите са наименовани „индикатори за качество“, други като „индикатори за отклонение в диагностиката“, а трети като „индикатори за безопасност“, като много от тях се повтарят, макар и казани с други думи. Така например неясно защо „отложен прием по причина на пациента“ е определен като „индикатори за отклонения в диагностиката и лечението“, а „забавяне на лечението“ е определено като индикатор за сигурност и безопасност.

Напълно неуместно е също така посочване на индикатор „съответствие между изискванията на медицинския стандарт и реалното изпълнение, защото така или иначе изискванията на медицинския стандарт са задължителни и неизпълнението им води до отнемане на лиценз, а не е измерител за качество, каквото впечатление се създава от наредбата.

„Индикаторите“ за болници не са диференцирани според вида на болницата. В чл. 9 от ЗЛЗ са посочени три вида болници – болници за активно лечение, болници за долекуване и продължително лечение и болници за рехабилитация. Предвид коренно различните дейности в отделните видове е нелогично да бъдат поставени едни и същи индикатори. При определянето на „индикатори“ за СИМП изглежда е прието, че лечебните заведения за СИМП са само индивидуални практики, като не е отчетено наличието на МЦ и ДКЦ при определянето на показателите.

В наредбата лисват индикатори за качество за медико-диагностичните лаборатории и за денталната медицинска помощ.

4. В проекта за нормативен акт не е изготвена оценка за въздействието върху стопанските субекти и как това ще се отрази на конкуренцията в сектора съгласно ЗОАРАКСД.

5. Коментар по отделните „индикатори“ за болниците:

№	Индикатори	Начин на изчисление	коментар
1	Средно време за чакане при планова хирургия и терапевтични специалности (по видове процедури; по специалности).	Общото време за чакане, разделено на броя записани в листата на чакащите.	Показателят е зависим в най-голяма степен от лимита, определен на болницата и не е показател за качество. От тази гледна точка дългото чакане е показател за качество, защото означава, че болницата е търсена от пациентите, а лимитът й – определен неадекватно.
2	Разпределение на оперираните болни, постъпили по спешност според срока на извършване на операцията: 2.1. до 6 ч. от постъпването 2.2. над 6 ч. от постъпването	Броят болни постъпили по спешност, оперирани в съответния срок след постъпването, умножен по 100 и разделен на общия брой на оперираните болни, постъпили по спешност.	Качеството в случая се измерва с успешно проведеното лечение, а не с времето на извършване на операцията, което може да е резултат на медицинска преценка, необходимост от допълнителни изследвания и консултации, особено в тежките случаи. Не отчита случаите, в които се провеждат поредица от операции, при които една от тях може да е в критерия, а другите не.
3	Средно време за чакане в спешно отделение	Общото време за чакане в спешно отделение, разделено на броя преминали.	Неизмерим показател. Много от болниците нямат спешно приемно отделение. ‘“Чакането“ не е определено в сравнение с какво и по отношение на какво – от кой момент е началото му. Извършването на преглед, изследвания и консултации част от чакането ли са или не, кой е крайният момент на чакането – извършването на преглед или хоспитализацията.
4	Случаи с отказана хоспитализация /относителен дял/	Броят случаи с отказана хоспитализация, умножен по 100 и разделен на общия брой на насочени за хоспитализация.	Това, ако изобщо е индикатор, следва да бъде отнесен към тези в извънболничната помощ. Големият брой отказани хоспитализации показва неправилна предварителна диагноза в ЛЗИБП и обратно.
5	Изпълнение на специфичните качествени показатели, посочени в съответните медицински стандарти /относителен дял/.	Броят изпълнени специфични качествени показатели от съответния медицински стандарт, умножен по 100 и разделен на броя специфични качествени показатели.	Съответствието с МС е задължително условие за функциониране на болницата. Липсата на съответствие води до прекратяване на лиценза.
6	Съответствие с медицинските стандарти по отношение на апаратура и оборудване за съответното ниво на компетентност /относителен дял/.	Броят изпълнени показатели от съответния медицински стандарт за апаратура и оборудване, умножен по 100 и разделен на броя показатели за апаратура и оборудване (за съответното ниво на компетентност).	Съответствието с МС е задължително условие за функциониране на болницата. Липсата на съответствие води до прекратяване на лиценза.
7	Съответствие с медицинските стандарти по отношение на човешките ресурси (достатъчност, квалификация, съотношение лекари/специалисти по здравни грижи) за съответното ниво на компетентност /относителен дял/.	Броят изпълнени показатели от съответния медицински стандарт за човешки ресурси, умножен по 100 и разделен на броя показатели за човешки ресурси (за съответното ниво на компетентност).	Съответствието с МС е задължително условие за функциониране на болницата. Липсата на съответствие води до прекратяване на лиценза.
8	Съответствие с медицинските стандарти по отношение на обема и обхвата на дейността /относителен дял/.	Броят изпълнени показатели от съответния медицински стандарт за обем и обхват на дейността, умножен по 100 и разделен на броя показатели за обем и обхват на дейност (за съответното ниво на компетентност).	Съответствието с МС е задължително условие за функциониране на болницата. Липсата на съответствие води до прекратяване на лиценза.
9	Непланирана рехоспитализация в рамките на 30 дни след изписване за същата диагноза.	Броят рехоспитализирани в рамките на 30 дни след изписване за същата диагноза, умножен по 100 и разделен на броя хоспитализирани за същата диагноза.	Показателят следва да разграничи повторна хоспитализация, поради недобре свършена работа и повторна хоспитализация поради възникване на инцидент.
10	Средна продължителност на болничния престой	Общият брой проведени леглодни, разделен на броя преминали болни.	Показателят зависи най-вече от вида на заболяванията и тежестта на случаите. Сравними са стойностите за една и съща диагноза и тежест на състоянието. Сравнението на средния престой на болниците е несравним показател.
11	Предоперативен престой	Броят леглодни, проведени от болните до извършване на операция, разделен на броя оперирани болни, напуснали стационара.	Зависи от това дали предварително са направени изследвания и консултации и дали правилата позволяват да се зачитат такива изследвания и консултации или трябва да се правят наново. Не е показател за качество на болниното лечение.
12	Непланирано отлагане на оперативна интервенция /относителен дял/.	Броят болни с отложена операция, умножен по 100 и разделен на броя оперирани болни.
13	Съответствие на диагнозите: 13.1. съответствие между приемна и окончателна диагноза; 13.2. съответствие между основна и пато-морфологична диагноза; 13.3. съответствие между приемна и оперативна диагноза. /относителен дял/	13.1.Броят случаи със съвпадение на приемна и окончателна диагноза, умножен по 100 и разделен на броя преминали болни. 13.2. Броят случаи със съвпадение на основна и патоморфологична диагноза, умножен по 100 и разделен на броя преминали болни. 13.3. Броят случаи със съвпадение на приемна с оперативна диагноза, умножен по 100 и разделен на броя оперирани болни.	Използвани са различни термини, които са несъпоставими, защото са от различни категории – приемна, основна, патоморфологична, оперативна и окончателна. Не са отчетени случаите с множество диагнози, само една от които е основна, както и това, че в хода на лечебния процес допълнителната диагноза може да стане основана.
14	Честота на регистрирани ВБИ.	Броят регистрирани ВБИ, умножен по 100 и разделено на броя преминали болни.
15	Брой пациенти с проведени контролни прегледи след дехоспитализаци.	Броят пациенти с проведени контролни прегледи след изписване, умножен по 100 и разделен на броя изписани пациенти.	Показателят зависи от пациента, а не от болницата. Повишеният брой контролни прегледи не значи по-добро качество, както и обратното.
16	Изход от проведеното лечение: 16.1. оздравели пациенти; 16.2. пациенти с подобрение; 16.3. пациенти без промяна; 16.4. пациенти с влошаване; 16.5. умрели.	Броят пациенти, напуснали стационара от всяка от групите по т. 16.1 – 16.5, умножен по 100 и разделен на броя напуснали стационара.	Зависи не само от успеха на лечението, но в много голяма степен от тежестта на случаите.
17	Болничен леталитет 17.1. преди започване на основното лечение; 17.2. по време на основното лечение без регистрирано усложнение; 17.3. по време на основното лечение, с регистрирано усложнение.	Броят починали болни в стационара, умножен по 100 и разделен на броя напуснали стационара болни.	Зависи не само от успеха на лечението, но в много голяма степен от тежестта на случаите.
18	Постоперативен леталитет на оперираните болни според вида на операцията.	Броят на умрелите болни по време и след операцията, умножен по 100 и разделен на оперираните болни напуснали стационара.
19	Честота на умрели бременни, раждащи и родилки.	Броят умрели бременни, раждащи и родилки, умножен по 1000 и разделен на броя на родилките.
20	Перинатална смъртност	Броят мъртвородени и умрели до 7-я ден след раждането деца, умножен по 1000 и разделен на броя родени.
21	Раждания с усложнения	Броят раждания с усложнения, умножен по 100 и разделен на общия брой раждания.
22	Раждания с цезарово сечение	Броят раждания с цезарово сечение, умножен по 100 и разделен на общия брой раждания.
23	Болничен леталитет при недоносени деца	Броят умрели недоносени деца в стационара, умножен по 100 и разделен на броя родени недоносени.
24	Болничен леталитет при доносени деца	Броят умрели доносени деца в стационара, умножен по 100 и разделен на броя родени доносени.
25	Относителен дял на болните с постоперативни усложнения	Броят оперирани с усложнения, умножен по 100 и разделен на броя оперирани.
26	Постоперативен леталитет	Броят умрели в стационара след операция болни, умножен по 100 и разделен на броя оперирани.	Повтаря показател 18
27	Болничен леталитет при остър миокарден инфаркт	Броят умрели в стационара от остър миокарден инфаркт, умножен по 100 и разделен на броя напуснали стационара болни с остър миокарден инфаркт.
28	Болничен леталитет при инсулт	Броят умрели в стационара от инсулт, умножен по 100 и разделен на броя напуснали стационара болни с инсулт.
29	Болничен леталитет при коронарен байпас	Броят умрели в стационара при коронарен байпас, умножен по 100 и разделен на броя напуснали стационара болни с коронарен байпас.
30	Миокарден инфаркт след коронарна ангиопластика	Броят болни с настъпил миокарден инфаркт след коронарна ангиопластика, умножен по 100 и разделен на броя болни с коронарна ангиопластика.
31	Настъпил инсулт след каротидна ендартеректомия	Броят болни с настъпил инсулт след коронарна ангиопластика, умножен по 100 и разделен на броя болни с каротидна ендартеректомия.
32	Основателни жалби спрямо общия брой жалби и брой пациенти.	Броят основателни жалби от пациенти, умножен по 100 и разделен на общия брой жалби (пациенти).	Не се посочва жалби до кого и кой определя основателността им, както и критерии за оснвателност.

По приложение №5

В т.1 е посочен показател, който е относим само към здравноосигурени лица, лекувани по договор с НЗОК.

В т.2 е използван термин „отклонения в съответна диагноза“, без да се дефинира какво означава. Като причини за отклонения са описани три групи – организационни, клинични и външни. При описването на организационните са изброени неизчерпателно причини, а при описването на клиничните – последици. Словосъчетанието „Организационни отклонения от съответната диагноза“ се нуждае от пояснение на смисъла, в това число не е ясно защо „забавено насочване“ , „отложен прием“ и други подобни се наричат „отклонение в съответната диагноза“.

В заключение:

УС на НСЧБ смята, че проектът за нормативен акт се нуждае от цялостна преоценка. Предлагаме същият да не се приема, а да се изготви изцяло нов проект, съобразен с направените коментари и бележки.

Д-Р ЯВОР ДРЕНСКИ

ПРЕДСЕДАТЕЛ НА УС НА НСЧБ